Все о остеопорозе

on

УДК -053.2

с.В. мальцев1, г.ш. мансурова2

Клиническое значение и методы определения снижения минеральной плотности кости у детей

Мансурова Гузель Шамилевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины Института фундаментальной медицины и биологии, тел. +7-917-390-79-20, e-mail: gsm98@mail.ru

В статье описаны основные принципы остеоденситометрии — определения снижения минеральной плотности кости у детей и подростков. Даны основные характеристики двухэнергетической рентгеновской абсорбциоме-трии (DXA) и рекомендованные показатели для оценки снижения минеральной плотности кости в педиатрической практике. В статье отмечены основные физиологические аспекты формирования пиковой костной массы, гендер-ные различия в периоде ее накопления.

Ключевые слова: дети, остеоденситометрия, минеральная плотность кости, пиковая костная масса, Z-критерий.

S.V. MALTSEV1, G.Sh. MANSUROVA2

Provision of vitamin D in infants from the group of medical and social risk

Снижение минеральной плотности кости и осте-опороз у детей и подростков являются актуальной проблемой педиатрии и, одновременно, значимым прогностическим фактором развития остеопоро-за взрослых . На сегодняшний день известно, что остеопороз у взрослых часто обусловлен нарушением накопления пиковой костной массы в детстве. Профилактика, раннее выявление и коррекция снижения минеральной плотности костной ткани у детей могут значительно уменьшить масштабы «эпидемии» остеопороза и остеопоротиче-ских переломов среди взрослых. Для оптимизации

мер профилактики и совершенствования коррекции нарушений минерализации скелета у растущего ребенка необходимо учитывать возрастную физиологию накопления костной массы. Считается, что максимальный уровень пиковой костной массы формируется в подростковом возрасте и к завершению периода полового созревания минеральная плотность во всех отделах скелета становится максимальной (пиковой) . Важно, что до 15 лет уровень костной массы у девочек выше, так как интенсивный рост скелета и формирование пиковой костной массы у них начинается раньше, с возраста

дидтрия I

менархе. У мальчиков процессы интенсивного накопления костной массы начинаются после 15 лет и связано это с постпубертатным скачком роста. Сформированный объем пиковой костной массы будет определять прочность костной системы на протяжении всей дальнейшей жизни.

Снижение минеральной плотности кости и соответственно повышение риска перелома могут быть ассоциированы с различными патологическими состояниями (см. табл.).

В последние годы стандартная рентгенография не используется для диагностики снижения минеральной плотности костной ткани, так как снижение костной массы визуализируется, когда ее поте-

Таблица.

Этиология снижения минеральной плотности кости у детей и подростков

Первичные костные нарушения

Идиопатический ювенильный остеопороз

Несовершенный остеогенез — Osteogenesis imperfecta

Гомоцистинурия

Синдром Элерса — Данлоса

Синдром Марфана

Болезнь Педжета

Гликогеноз тип I

Вторичные костные нарушения

Катаболические состояния/нарушение питания/ синдром мальабсорбции

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дефицит витамина D

Целиакия

Вторичные иммунодефицитные состояния

Хронические воспалительные заболевания Системная красная волчанка Ювенильный ревматоидный артрит Дерматомиозит

Воспалительные заболевания кишечника

Нефротический синдром

Иммобилизация и снижение двигательной активности

Посттравматическое состояние

Паралич

Спинальная мышечная атрофия, миодистрофия

Прием лекарственных препаратов

Антиконвульсанты, глюкокортикостероиды, гепарин, метотрексат

Эндокринные нарушения

Гипогонадизм

Гипертироидизм

Синдром Иценко — Кушинга

Дефицит гормона роста

Задержка полового развития

I ПЕДИАТРИЯ

ри составляют более 30-40%. Остеоденситометрия — это современный, высокоточный, неинвазивный метод определения минеральной плотности кости с применением рентгеновского излучения или ультразвука. В настоящее время рентгеновская осте-оденситометрия получила широкое распространение в клинической практике в связи с внедрением в клиническую практику современных денситометров, позволяющих с высокой точностью, скоростью и безопасностью проводить исследование костной системы .

В педиатрической практике, также как и у взрослых, двухэнергетическая рентгеновская абсорбцио-метрия (dualenergy X-ray absorptiometry — DXA) является «золотым стандартом» исследования костной массы и диагностики остеопороза . Метод DXA является неинвазивным, относительно безопасным, не требующим активного участия пациента, а также с высокой точностью позволяет оценивать снижение минеральной плотности костной ткани. Достоинством метода является его воспроизводимость, т.е. на данный момент это единственный стандартизованный метод диагностики остеопороза, позволяющий проводить сравнительную оценку результатов исследования на приборах от разных производителей (HOLOGIC, LUNAR, NORLAND, DMS). Кроме того, именно DXA отдается предпочтение при оценке эффективности проводимой терапии. Для оценки МПК у детей используются специальные педиатрические программы, которые входят в базовое обеспечение современных денситометров. Возрастные ограничения зависят от возможности педиатрической программы денситометра, стандартные программы позволяют проводить исследование у детей с 5 лет. На сегодняшний день используются критерии, которые делают возможным достоверно оценивать количественные изменения в костной системе детей разного возраста.

Прочность костной ткани определяется показателями минеральной плотности кости, т.е. костной массы и качества кости, характеризующее архитектонику, метаболизм, минерализацию кости. В ходе рентгеновского сканирования участков скелета оцениваются следующие величины: площадь сканируемой поверхности — Area, ст2 и содержание костного минерала BMC — bone mineral content (g), на основании которых вычисляется проекционная минеральная костная плотность BMD — bone mineral density (g/cm2). Таким образом, при обследовании методом DXA для оценки минерализации костной ткани используются следующие показатели :

— костный минеральный компонент (КМК, BMC) — количество минерализованной ткани в граммах;

— минеральная плотность кости (МПК, BMD) — определяет количество минерализованной костной ткани в единице сканируемой площади в г/см2.

Содержащаяся в современных денситометрах референтная база данных содержит нормативные показатели по полу и возрасту, которые используются для сравнения с ними показателей обследуемого пациента. Результат сравнения представляется в виде стандартного отклонения и в процентах по отношению к соответствующим нормативным показателям. Согласно критериям ВОЗ, для оценки результата, сравнение с нормой проводится по двум параметрам:

— Т-критерий — стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин.

— Z-критерий — отражает величину стандартного отклонения показателей пациента от средневозрастной нормы.

При использовании Т-критерия отклонение до -1 стандартного отклонения расценивается как норма, интервал от -1,0 до -2,5 определяется как остеопе-ния, значение от -2,5 и ниже свидетельствуют о наличии остеопороза. Для интерпретации результатов в детском и подростковом возрасте Т-критерий никогда не используется. Термин «остеопения» в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии (International Society for Clinical Densitometry) не может отражаться в педиатрическом DXA-протоколе. В детском возрасте BMD оценивается только по Z-критерию. В рекомендациях Международного общества по клинической денситометрии указано, что показатели BMD и BMC по результатам DXA у детей и подростков могут быть оценены как низкие только при Z-критерии < -2 SD в соответствии с возрастом и полом ребенка . При этом показатели менее -2 SD должны читаться как «низкая минеральная плотность относительно возраста», либо «ниже ожидаемой нормы по возрасту». Показатели более -2 должны читаться «в пределах ожидаемой возрастной нормы». Диагноз остеопороза у детей и подростков должен основываться не только на низких значениях BMD и BMC, но и включать анамнез одного или более клинически значимых переломов, к которым относятся один перелом длинной трубчатой кости при низком уровне травмы и/или компрессионный перелом позвоночника и/или два и более перелома длинных трубчатых костей при высоком уровне травмы . Термин «остеопения», в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии, не должен использоваться при анализе результатов DXA у детей и подростков .

При проведении инструментальной оценки костной массы растущего организма необходимо учитывать, что ее увеличение у детей в значительной мере обусловлено интенсивной минерализации костей на фоне возрастного увеличения размеров скелета. Поэтому, полученные значения МПК необходимо соотносить к длине тела, костному возрасту или сравнивать с референтными базами, которые позволяют рассчитать Z-критерий для возраста и длины тела. Для характеристики качества костей скелета в детском возрасте целесообразно использовать национальные (региональные) нормативы, разработанные на большой выборке детей. Так как на нарастание костной массы существенное влияние оказывают генетические и эндокринные факторы, а также пол, возраст, расовая и этническая принадлежность, состояние здоровья, физическая активность, рост, питание и т.д. Согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии (International Society for Clinical Densitometry) интерпретацию результата денсито-метрического исследования необходимо осуществлять с использованием достаточно обширной референтной базы данных, специфичной для данной популяции . Поскольку некоторые исследования демонстрируют значительные отличия в величинах средней костной массы у людей, проживающих в различных географических регионах . При отсутствии подобной базы рекомендуется пользоваться наилучшей из доступных педиатрических референтных баз, входящих в комплектацию прибора.

Вместе с тем, DXA-денситометрия, не всегда бывает доступна для педиатрической практики, а ее высокая стоимость и отсутствие возможности бес-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

платного обследования ограничивает ее широкое применение. Это ведет к поиску более доступных и менее затратных методов диагностики снижения МПК. В ряде стран специалисты применяют количественное ультразвуковое исследование, периферическую DXA-денситометрию, рентгенографию кистей и др. При количественном ультразвуковом исследовании используются звуковые волны 20 кГц. Физические и механические свойства кости влияют на скорость и интенсивность распространения волны в ней, поэтому костная ткань характеризуется скоростью ультразвука в м/с. Преимущество количественного ультразвукового исследования перед DXA-денситометрией заключается в значительно более дешевой стоимости, портативности и отсутствии ионизирующей радиации. Однако место количественного ультразвукового исследования в клинической практике остается неопределенным. Связано это с исследованием различных участков скелета (пяточная кость, лучевая, большеберцо-вая кость) и отсутствием четких рекомендаций по данной технологии. В настоящее время недостаточно исследований для разработки консенсуса по использованию данного метода в детской практике. Помимо этого препятствием является большое разнообразие модификаций аппаратов УЗИ, которые существенно отличаются друг от друга в отношении измеряемых параметров которое делает интерпретацию результатов затруднительной. То есть результаты, полученные на одном аппарате невозможно экстраполировать на результаты другого, отличающегося по технологии. Поэтому количественное ультразвуковое исследование кости не может быть единственным способом оценки костной ткани . Возможно его применение в качестве вспомогательного теста при принятии решений и для проведения скрининга. Наиболее обоснованно использование количественного ультразвукового исследования при идентификации лиц, имеющих высокий или низкий риск остеопоротиче-ского перелома, в случаях, когда центральная DXA-денситометрия недоступна . Таким образом, одновременное применение количественного ультразвукового исследования и оценки клинических факторов риска позволяет идентифицировать лиц, с достаточно высокой вероятностью перелома, у которых требуется назначение лечения и лиц, с очень низкой вероятностью перелома, у которых нет необходимости в дополнительном обследовании .

В качестве дополнительного метода исследования используется денситометрия рентгенограмм с использованием различных компьютерных программ для анализа пленочных рентгенограмм. Метод позволяет определять не только локальные значения МПК, но и профиль МПК вдоль линии, заданной оператором в пределах исследуемого участка кости. Область применения непрямой компьютерной денситометрии изображений рентгенограмм ограничена в связи с трудоемкостью, отсутствием четких критериев оценки результатов у детей разного возраста.

В последнее время при исследовании костной ткани у детей стали все чаще использовать периферическая количественная компьютерная томография (pQCT). Периферическая количественная компьютерная томография является одним из видов количественной компьютерной томографии ^СТ), используемые для измерения минеральной плотности костей в периферических частях тела. В отличие от DXA-денситометрии, которая позво-

диатрия |

ляет визуализировать в технике 2D, pQCT формирует 3D-измерение трабекулярной и кортикальной плотности, без наложения прилежащих костных структур и окружающих тканей. Метод отличается хорошей воспроизводимостью результатов . Основным недостатком данного метода для педиатрической практики является относительно большая суммарная лучевая нагрузка при длительных динамических наблюдениях.

Таким образом, остеоденситометрия в детском и подростковом возрасте проводится для оценки состояния костной ткани, мониторинга возрастного формирования скелета и минерализации костной ткани у детей с заболеваниями, которые негативно влияют на минерализацию скелета и линейный рост ребенка. Выявление снижения минеральной плотности кости важно для оценки костной массы у детей с повторными и низкоэнергетическими переломами, определения индивидуального риска переломов и динамического наблюдения за эффективностью проводимой терапии, что предъявляет важные требования к технологии применяемой методики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Остеопороз: руководство для врачей / под ред. О.М. Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 464 с.

10. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом. Издание 2-е, дополненное / Под ред. проф. О.М. Лесняк; коллектив авторов Л.И. Алексеева и др.; Российская ассоциация по остеопорозу. — Ярославль: ИПК Литера, 2016. — 24 с.

новое в медицине. интересные факты

ДЕТСКОЕ ОЖИРЕНИЕ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К СЕРЬЕЗНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ

Детское ожирение может стать причиной развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний в зрелости, уверены ученые из Оксфордского университета. Исследователи показали, что дети и подростки, страдающие ожирением, имеют несколько факторов риска развития серьезных заболеваний: повышенное кровяное давление, растущий уровень холестерина и сахара в крови, утолщение сердечной мышцы. Ученые предупреждают, что если эти факторы риска получат свое развитие во взрослом возрасте, это может на 30-40% увеличить риск будущих инсультов или сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со сверстниками, имеющими нормальный вес.

Остеопороз является важной медико-социальной проблемой, требующей и от врача, и от пациента своевременного принятия решения о начале терапии и соблюдения приверженности лечению. Наличие перенесенного малотравматичного перелома свидетельствует о высоком риске последующего. Оценить риск перелома можно при подсчете 10-летнего абсолютного риска переломов с помощью калькулятора FRAX®. Он определяет вероятность остеопоротических переломов костей по наличию у больного клинических факторов риска остеопороза и переломов. Подсчет возможен без проведения денситометрического исследования. Рис. 1. Алгоритм оценки вероятности остеопоротических переломов Рис. 2. Порог вмешательства при определении величины 10-летнего риска основных остеопоротических переломов Рис. 3. Алгоритм оказания помощи больным с остеопорозом и в группах риска

Остеопороз и остеопоротические переломы представляют глобальную проблему, поскольку связаны с высоким риском смерти и инвалидизации. Согласно результатам оценки состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии, проведенной в 2010 г. под эгидой Международного фонда остеопороза, в России этим заболеванием страдают 14 млн человек (10% населения), еще 20 млн имеют остеопению . Остеопороз характеризуется снижением костной массы. Кость становится хрупкой, вследствие чего резко возрастает риск переломов, даже при незначительной травме. 85% всех форм заболевания приходится на постменопаузальный остеопороз . В экономически развитых странах его выявляют у 15% женщин, достигших возраста 60 лет, и у 38% женщин в возрасте 80 лет.

Наиболее тяжелые проявления остеопороза – переломы проксимального отдела бедренной кости. В большинстве населенных пунктов России отсутствует разработанная система оказания помощи при таких переломах, поэтому большинство пациентов не госпитализируются и не оперируются. Как показывают результаты эпидемиологических исследований, только 33–40% больных с переломом проксимального отдела бедра госпитализируются и лишь 13% получают хирургическое лечение. При этом в ряде российских городов летальность в первый год после перелома проксимального отдела бедра достигает 45–52% . После перелома 33% больных остаются прикованными к постели, у 42% активность ограничивается передвижением по квартире, возвращаются к уровню активности, предшествовавшей перелому, только 9% пациентов.

Качество жизни пациентов и летальность существенно зависят от того, была ли им оказана хирургическая помощь. Так, в Ярославле регистрируется очень низкая летальность, поскольку все пациенты с переломом шейки бедра обязательно госпитализируются и в 80% случаев им проводится оперативное лечение .

Расчетная частота переломов шейки бедра в возрасте старше 50 лет в России составляет 134 225 случаев в год. Но уже сейчас очевидно, что к 2030 г. за счет старения населения количество подобных переломов увеличится на 23% и достигнет только среди лиц нетрудоспособного возраста 144 000 в год .

В многоцентровом исследовании, охватившем 14 крупных городов России, частота перелома дистального отдела предплечья составила 200 случаев на 100 000 у мужчин и 563 на 100 000 у женщин в возрасте 50 лет и старше . Это одни из самых высоких цифр в мире.

Еще одно типичное проявление остеопороза – переломы позвонков. Эти переломы самые распространенные среди всех остеопоротических переломов. В многоцентровом эпидемиологическом исследовании EVOS по изучению частоты остеопоротических переломов позвонков в различных странах Европы было показано, что распространенность таких переломов в России составляет 10,3% у мужчин и 12,7% у женщин старше 50 лет. Это соответствует данным по другим странам . Результаты наблюдений за населением старшего возраста в Москве продемонстрировали, что частота новых переломов позвонков в год составляет 5,9% у мужчин и 9,9% у женщин, увеличиваясь в возрасте 75 лет и старше. Экстраполяция этих результатов на все население России позволяет предположить, что в год происходит 1 млн новых случаев переломов позвонков у мужчин и 2,8 млн у женщин в возрасте 50 лет и старше.

Переломы костей вследствие остеопороза вызывают сильную боль, снижают качество жизни, приводят к инвалидизации. По данным J.A. Kanis и соавт. (1997), в группе женщин старше 45 лет общее число койко-дней по поводу лечения остеопороза превышает таковое при сахарном диабете, инфаркте миокарда и раке молочной железы .

Очень важно выявлять больных с низкоэнергетическими переломами, поскольку уже перенесенный остеопоротический перелом как минимум в 2 раза повышает риск последующего. Перелом позвонка в 4 раза увеличивает риск повторных переломов позвонков и в 2 раза – переломов шейки бедренной кости. Еще в 1980 г. J.C. Gallagher и соавт. показали, что у 68% женщин и 59% мужчин, обратившихся за травматологической помощью по поводу перелома проксимального отдела бедра, это не первый перелом .

В обычном российском травмпункте было проведено анкетирование пациентов в возрасте 50 лет и старше через год после перенесенного перелома дистального отдела предплечья. Как выяснилось, только 6% из них прошли денситометрическое исследование и лишь 3% начали патогенетическое лечение остеопороза .

FRAX® – метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов

О риске перелома свидетельствует снижение массы костной ткани, определяемое при денситометрическом исследовании. У женщин в менопаузе при снижении костной массы на одно стандартное отклонение (СО) ниже референсного значения пиковой костной массы молодых пременопаузальных женщин (так называемый Т-критерий) риск перелома удваивается. Однако снижение костной массы – не единственный показатель, позволяющий прогнозировать риск перелома. Остеопороз – мультифакториальное заболевание, поэтому надо учитывать и другие факторы риска, в том числе возраст, индекс массы тела, семейный анамнез остеопороза и др. Значительная часть пациентов с остеопенией или даже с нормальной минеральной плотностью кости (МПК) может иметь высокий риск переломов при наличии указанных клинических факторов риска, особенно их комбинации. Без их учета больные не будут рассматриваться как группа высокого риска переломов и соответственно не получат необходимого лечения . Принимая это во внимание, экспертная группа Всемирной организации здравоохранения, в состав которой вошли британские специалисты из Университета Шеффилда, в 2008 г. для оценки риска переломов разработала инструмент FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool). Он основан на индивидуальной для каждого человека модели, включающей клинические факторы риска и МПК в шейке бедра .

Показатель абсолютного риска позволяет учитывать наличие или отсутствие других важных факторов риска переломов, кроме МПК, и представлять данные в единой системе измерений . При этом риск остеопоротического перелома выражается в виде краткосрочного абсолютного риска – вероятности события за 10-летний период, который покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов после прекращения терапии .

Принцип диагностики вероятности остеопоротических переломов изложен в европейских клинических рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению остеопороза 2010 г. Соответствующий алгоритм приведен на рис. 1 . Денситометрическое исследование с измерением МПК должно проводиться только у пациентов со средней 10-летней вероятностью остеопоротических переломов, когда измерение способно повлиять на принятие решения о начале терапии. У пациентов с высоким риском (вероятностью) переломов рекомендуется начинать лечение без проведения денситометрии, поскольку в этом случае ее результаты существенно не повлияют на решение о начале лечения. Тем не менее, если есть возможность, измерить МПК целесообразно для последующего наблюдения за эффективностью терапии. И наконец, если 10-летняя вероятность переломов низкая, денситометрическое исследование не проводится, лечение не назначается.

С помощью FRAX® можно оценить 10-летний абсолютный риск (вероятность) перелома проксимального отдела бедра либо основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча).

Модель FRAX® была разработана на основе результатов крупных популяционных исследований, проведенных в Европе, Северной Америке, Азии и Австралии. Вместе с тем при ее построении обязательно учитываются продолжительность жизни и эпидемиология остеопоротических переломов в каждой стране, поскольку эти параметры существенно влияют на риск переломов. Модель FRAX® строится отдельно для каждой страны. Соответственно для Российской Федерации разработана российская модель.

В усовершенствованном виде инструмент FRAX® компьютеризирован и представлен на сайте http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=rs. Десятилетний риск переломов по FRAX® можно подсчитывать как без учета, так и с учетом данных денситометрии. Это, с одной стороны, подчеркивает важность клинических факторов риска, с другой – позволяет врачу, не имеющему доступа к денситометрическому оборудованию, оценить риск переломов.

Оценка 10-летней вероятности перелома с помощью алгоритма FRAX® применяется только у женщин в постменопаузе старше 40 лет и мужчин в возрасте 50 лет и старше и не используется у людей более молодого возраста, включая детей.

Полученную в результате подсчета FRAX® величину 10-летнего риска основных остеопоротических переломов можно оценить с помощью графика порога вмешательства (рис. 2). Если пересечение риска и возраста пациента приходится на красную зону, необходимо рассмотреть вопрос о назначении антиостеопоротического лечения для предупреждения переломов, если на зеленую зону – лечение можно не начинать, а повторить оценку риска через 5 лет .

Влияние информированности пациентов об остеопорозе на приверженность терапии

Результаты зарубежных и отечественных исследований свидетельствуют о том, что информирование пациентов о проблеме остеопороза, риске последующих переломов, необходимости диагностики и целях лечения значительно влияют на приверженность пациентов терапии. Проинформированный пациент начинает патогенетическое лечение и впоследствии старается придерживаться рекомендаций врача.

N. Yuksel и соавт. (2010) показали, что при обучении 262 пациентов с высоким риском остеопороза и переломов по специально разработанной программе (лекции и издание брошюр) 22% пациентов проходили соответствующее обследование (10% – в контрольной группе, р = 0,011). 30% обученных пациентов начинали принимать препараты кальция (19% в контрольной группе) . По данным S.R. Majumdar и соавт. (2007), при активном воздействии (индивидуальная консультация больного о необходимости денситометрии и лечения, доступность денситометрии, повторная беседа с пациентом о низкой МПК и необходимости терапии) начинали лечение 51% пациентов основной группы в сравнении с 22% пациентов контрольной группы . Многокомпонентные программы, включающие беседы медсестер с больными по телефону, изготовление для них брошюр, ознакомление пациентов с клиническими рекомендациями по остеопорозу и клиническими случаями из практики, также дают положительные результаты: через 6 месяцев после перелома лучевой кости лечение начинают 22% больных основной группы (и только 7% из контрольной группы) .

Сложно переоценить вклад специально обученной медсестры, которая обсуждает с пациентом результаты обследования (денситометрия и лабораторные анализы), необходимость терапии, правила приема препаратов, контролирует безопасность лечения с учетом сопутствующих заболеваний. В этом случае лечение получают 43% больных .

Особое место в вопросе приверженности терапии занимают выдача больным брошюр с информацией о заболевании и устное информирование пациенток старше 50 лет, перенесших перелом костей предплечья, о том, что причиной перелома может быть остеопороз. Согласно результатам российских исследований, в основной группе 46,2% пациенток проходят денситометрию (3,1% больных контрольной группы), почти 68% (38,5% пациентов контрольной группы) начинают лечение любыми препаратами и 12,5% начинают патогенетическую терапию. Кроме того, отмечено, что 26,8% больных основной и 58,5% контрольной группы не начали терапию из-за того, что ее не назначил (или не настаивал на ней) врач. По другим, не зависящим от врача причинам не получали лечение только 12,3% больных. В числе причин, по которым терапия была прекращена, пациенты назвали следующие :

Современные подходы к назначению терапии остеопороза

Согласно клиническим рекомендациям по профилактике и ведению больных с остеопорозом Российской ассоциации по остеопорозу (2012), диагноз постменопаузального остеопороза устанавливается :

  • клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного перелома (кроме переломов пальцев или черепа, не характерных для остеопороза) при исключении других причин перелома;
  • при измерении МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA). Постменопаузальный остеопороз диагностируется при Т-критерии -2,5 СО и ниже;
  • решение о начале лечения остеопороза также может быть принято на основе подсчета FRAX®. Оценку FRAX® особо рекомендуется проводить тем, у кого проведение денситометрического исследования невозможно (недоступность оборудования), а также женщинам в постменопаузе или мужчинам старше 50 лет, у которых при денситометрии была выявлена остеопения или нормальная плотность костной ткани.

В отсутствие клинических проявлений остеопороза (низкоэнергетических переломов) и его денситометрических критериев (Т-критерий ≤ -2,5 СО) либо невозможности проведения денситометрии, но при определяемом с помощью FRAX® высоком риске перелома рекомендуется ставить диагноз вероятного остеопороза и назначать фармакологическое лечение .

На рис. 3 представлен алгоритм оказания помощи больным с остеопорозом и пациентам из группы риска.

Лечение постменопаузального остеопороза

В настоящее время к препаратам первой линии для лечения постменопаузального остеопороза относят бисфосфонаты, стронция ранелат и деноcумаб.

Бисфосфонаты подавляют патологическую резорбцию костной ткани, характерную для постменопаузального остеопороза, и снижают риск переломов позвонков и периферических переломов .

Одним из наиболее изученных препаратов данного класса является алендронат.

Как показывают результаты клинических исследований, алендронат снижает относительный риск новых переломов позвонков на 48%, внепозвоночных переломов – на 49%, перелома шейки бедра – на 55% .

В ранней менопаузе алендронат увеличивает или поддерживает МПК, а в постменопаузе снижает риск переломов бедра и предплечья. Комбинация алендроната и заместительной гормональной терапии в постменопаузе увеличивает МПК в шейке бедра и позвоночнике .

По данным исследований, оптимальный срок терапии алендронатом в дозе 70 мг составляет 4–5 лет. При этом наиболее удобным для пациентов режимом дозирования считается прием препарата 1 раз в неделю .

Согласно последним результатам анализа длительного приема бисфосфонатов , после 5 лет лечения алендронатом необходимо пересмотреть риск переломов с помощью оценки клинических проявлений остеопороза (были ли новые переломы на фоне лечения) и денситометрических данных. В случае положительной динамики можно устроить «лекарственные каникулы», то есть временно прекратить лечение. В продолжении терапии нуждаются прежде всего пациентки с высоким риском переломов позвонков (переломы позвонков в анамнезе, низкие показатели МПК после 5 лет лечения).

Одним из существенных факторов эффективности лечения является приверженность пациентов проводимой терапии, зависящая от убежденности больного в необходимости лечения, мотивации врача, качества наблюдения, риска развития нежелательных явлений, стоимости лекарственных препаратов и удобства их приема . Доступность препарата зачастую играет решающую роль, поскольку пациенты вынуждены принимать его длительное время.

Хрупкие кости

Как распознать остеопороз и остановить развитие коварного недуга?

О тихой эпидемии, как называют остеопороз в мире, консультирует заведующая кабинетом остеоденситометрии в Veselības Centrs 4, семейный врач и специалист по остеопорозу Агита Медне:

МОЛЧАЛИВЫЙ НЕДУГ

Основное коварство остеопороза заключается в том, что заболевание долгое время протекает абсолютно бессимптомно. Поэтому так часто диагноз »остеопороз» ставится пациенту уже тогда, когда изменения в костной ткани достаточно выражены. До утраты от 20 до 30 процентов костной массы остеопороз никак себя не проявляет.

Остеопороз — самое распространенное заболевание костей в пожилом возрасте! Это хроническое прогрессирующее заболевание, которое характеризуется уменьшением массы костей и изменениями костной структуры в целом. В результате чего уменьшается прочность костей и существенно, в разы, возрастает риск переломов — в том числе шейки бедра.

Женщин это заболевание чаще всего поражает во время менопаузы — где-то после 50 лет, а мужчин — после 65 лет, в период андропаузы. Структура костей человека меняется на протяжении всей жизни. Наши кости живые, их разрушение и формирование происходят всю жизнь. В детстве и юношестве рост кости идет быстрее, чем разрушение старых ее частей. У здорового взрослого этот процесс находится в равновесии. Так вот, остеопороз развивается, если нарушено равновесие между процессами формирования и разрушения костей, которые разрушаются намного быстрее, чем восстанавливаются.

ТИХИЙ ИЗУВЕР

В мире остеопороз виноват в 1,5 миллиона случаев переломов костей. В нашей стране, по приближенным статистическим данным, переломы, вызванные остеопорозом, поражают 200 000 пациентов в год.

Переломы, вызванные остеопорозом, возникают в результате малоэнергетичного падения или вообще спонтанно, без видимой причины — например, при наклоне, в процессе уборки или когда человек застилает кровать. Малоэнергетичное падение — это падение, что называется, на ровном месте, без подъема куда-либо, или с небольшой высоты. Такое обстоятельство при обычных условиях не должно вызывать у человека серьезных последствий и тем более переломов.

СПАСИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На данный момент наиболее распространенный метод диагностики остеопороза — остеоденситометрия (DXA), то есть измерение минеральной плотности костей. Это обследование является золотым стандартом диагностики. В основе метода — разница в поглощении рентгеновских лучей с двумя разными значениями интенсивности в тканях разного объема и плотности. Полученные результаты сравнивают с принятой нормой, соответствующей возрасту и полу.

Когда и кто должен проходить остеоденситометрию?

  • И женщины, и мужчины, у которых остеопороз может быть наследственным.
  • Если наблюдаются уменьшение роста более чем на 3-4 см по сравнению с ростом в 30-летнем возрасте, усиленный изгиб грудного отдела позвоночника (кифоз), длительная иммобилизованность.
  • Если обнаружено недостаточное количество витамина D и кальция в организме.
  • При сидячей работе и малоподвижном образе жизни.
  • При приеме оральных глюкокортикоидов дольше трех месяцев.
  • и.др.

Всю статью читаете в газете » Суббота» — август 2019.

Наиболее подвержены остеопорозу женщины в период менопаузы, пожилые люди, однако он может возникать и у молодых. Согласно статистике, после 55-ти лет это заболевание диагностируется у каждой второй женщины и у каждого пятого мужчины. Кроме того, современные исследования показывают, что пик формирования костной массы приходится на возраст 20-25 лет, а затем прочность костей постепенно снижается. Скорость этого процесса различается в индивидуальном порядке. Остеопороз может возникать даже у детей – согласно данным РАМН, снижение плотности костей диагностируется у каждого третьего ребенка. Это связано с ускоренными темпам роста, частыми травмами, малой мышечной массой.

Остеопороз находится на четвертом месте после онкологии, сахарного диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, этому заболеванию сегодня подвержены более 70-ти млн жителей Америки, Европы и Японии. В России же хрупкости костей подвержен каждый пятый.

Это заболевание очень коварно, потому что не имеет выраженных и характерных симптомов до тех пор, пока у человека не начинаются переломы от даже не очень значительного воздействия. При этом средства, избавляющего от такого недуга, на сегодняшний день нет. Главная задача – остановить его прогрессирование и не допустить осложнений. Чем раньше начнется лечение остеопороза, тем больше шанс избежать губительных последствий.

Обсудить варианты лечения остеопороза вы можете на консультации с нашим специалситом. Адрес нашей клиники: Санкт-Петербург, ул. Большая Разночинная, 27 м. Чкаловская

Причины возникновения и факторы развития остеопороза

Причины развития такой болезни, как остеопороз, многообразны, их принято классифицировать по группам факторов риска.

Факторы, которые человек не может контролировать:

  • возраст – чем старше человек, тем выше риск заболеть;
  • пол – женщины болеют чаще мужчин;
  • раса – больший риск у европеоидов и азиатов;
  • предрасположенность – риск появления остеопороза повышается, если он был у прямых родственников, особенно у родителей;
  • костная масса – если она невелика, это служит провоцирующим фактором;
  • ранняя менопауза – до 45-ти лет;
  • отсутствие менструации до менопаузы (аменорея);
  • отсутствие родов.

Гормональные проблемы

Остеопороз чаще всего диагностируется у тех людей, у которых есть недостаток или избыток определенных гормонов.

  • Заболевания щитовидной железы. Кости ослабляются при гиперфункции этого органа по причине повышенной активности или прохождения терапии тиреоидными гормонами.
  • Половые гормоны. При их сниженном содержании в организме кости теряют прочность. Один из самых главных факторов риска – снижение уровня эстрогенов в период менопаузы у женщин. У мужчин же с возрастом постепенно понижается уровень тестостерона. Кроме того, уровень женских и мужских половых гормонов снижается при терапии рака молочной и предстательной железы соответственно.
  • Нарушение функции других эндокринных желез. Данное заболевание в медицине связывают с гиперфункцией адреналовых и паратиреоидных желез.

Особенности питания и функционирования органов ЖКТ

Вероятность появления остеопороза повышают следующие отклонения:

  • Дефицит кальция в рационе. При малом поступлении кальция снижается плотность костей, повышается риск переломов, костная масса теряется в более раннем возрасте.
  • Перенесенные хирургические вмешательства на органах ЖКТ. Так, при резекции части тонкого кишечника и уменьшении объема желудка уменьшается площадь всасывания нужных питательных веществ, главное из которых в данном случае – кальций.
  • Нарушение процесса пищеварения. Недостаток массы тела, скудный рацион повышают вероятность ослабления костей.

Применение некоторых лекарственных препаратов

Длительное применение кортикостероидов («Дексаметазон», «Преднизолон», «Кортизон») негативно сказывается на процессе восстановления костей. Кроме того, заболевание связывают с приемом препаратов для терапии и профилактики рака, изжоги, отторжения трансплантата, различных припадков. Повышают риск развития остеопороза: гепарин, препараты лития, цитостатики, алюминийсодержащие средства.

Некоторые заболевания

Риск появления остеопороза повышается при:

  • волчанке;
  • целиакии;
  • ревматоидном артрите;
  • воспалениях в кишечнике;
  • заболеваниях печени и/или почек;
  • множественной миеломе;
  • тиреотоксикозе;
  • лимфоме;
  • гемофилии;
  • сахарном диабете I типа;
  • болезни Иценко-Кушинга;
  • гемолитической анемии;
  • опухолях, вырабатывающих ПТГ-подобный пептид.

Вредные привычки

К провоцирующим факторам в этом случае относят:

  • Злоупотребление спиртным – регулярное потребление более 2-х порций алкогольных напитков.
  • Малоподвижный образ жизни. Негативно на состоянии костей сказывается сидячая работа, отсутствие двигательной активности. Благоприятно же на костную ткань влияют: регулярная ходьба, бег, занятия танцами и др.
  • Курение. Сегодня доказано, что табакокурение снижает прочность костей, однако точно этот механизм не исследован.
  • Употребление большого количества кофе.
  • Недостаток молочных продуктов, овощей и фруктов в рационе.
  • Дефицит витамина D в организме. Этот элемент повышает всасываемость кальция кишечником.

Признаки, симптомы и лечение остеопороза

Остеопороз – это заболевание, почти не дающее симптомов на ранних стадиях. Признаки патологии проявляются по мере того, как ослабляется костная ткань:

  • боли в спине, возникающие при остеопорозе вследствие разрушения позвонка;
  • сутулость;
  • уменьшение роста человека;
  • переломы даже при незначительном воздействии (особенно опасны переломы шейки бедра – в 20-25% случаев они приводят к смерти в первые 6 месяцев после травмы, а в 40-45% – к инвалидности);
  • рыхлая ткань десен;
  • боли в суставах, пояснице;
  • быстрая утомляемость на фоне физических нагрузок;
  • возникновение дискомфорта при долгом нахождении в одной позе;
  • частый стул;
  • грудной кифоз;
  • изжога;
  • невозможность сделать полноценный вдох из-за боли в грудной клетке, чувство, что не хватает воздуха;
  • ускоренное разрушение зубов;
  • судороги в ногах.

К врачу с целью профилактической проверки нужно обратиться при любом из этих симптомов, а также в следующих случаях:

  • проведение терапии кортикостероидами на протяжении нескольких месяцев;
  • начало менопаузы;
  • перелом бедра в пожилом возрасте.

Ранняя проверка на остеопороз возможна по анализу крови, в соответствии с которым приведем показатели нормы по следующим критериям:

До утраты от 20 до 30% костной массы остеопороз никак себя не проявляет. Поэтому в возрасте после 40 лет рекомендуется обращаться к врачу-эндокринологу для проведения диагностики раз в год.

Виды, формы и степени остеопороза

Данное заболевание классифицируется по нескольким признакам. В первую очередь рассматривается: самостоятельное (первичное) это нарушение либо же симптом другой болезни (вторичное).

Первичный остеопороз

Это ювенильный, постменопаузальный, идиопатический, сенильный остеопроз.

  • Ювенильный тип болезни характерен для детей и молодых людей, встречается редко, чаще всего обуславливается врожденными дефектами. Основные проявления – это сильная боль в ногах и спине, искривление грудного отдела позвоночника, видимая задержка роста. Отмечается склонность к компрессионным переломам.
  • Постменопаузальная форма отмечается у женщин после 45-55 лет во время последних циклов менструации. В этот период в недостаточном количестве вырабатываются эстрогены и нарушается метаболизм. Болезнь может протекать остро или хронически, со временем случаются компрессионные переломы, поражается чаще всего поясница, тазовая область, ребра, грудной отдел позвоночника.
  • Идиопатическая разновидность более характерна для мужчин, но в некоторых случаях диагностируется у женщин. Группа риска по возрасту – люди 20-50 лет. Болезнь развивается плавно, в первую очередь проявляется периодическими болями в позвоночнике, вероятны компрессионные переломы.
  • Сенильный остеопороз связан со старением организма, встречается как у мужчин, так и у женщин после 70-ти лет. Ранние симптомы – это снижение зрения, мышечная слабость, мигрени. При частых падениях случаются переломы.

Вторичный остеопороз

Эта патология – следствие нарушений в функционировании некоторых органов и систем:

  • эндокринной;
  • кровеносной;
  • пищеварительной;
  • выделительной;
  • опорно-двигательной.

Сюда же относятся: пересадка органа, длительное употребление алкоголя, анорексия, грудное кормление, осложнения при беременности, иммобилизация пациента.

Степени остеопороза

  • I (легкая). Плотность костей снижена незначительно, иногда пациент испытывает боль в конечностях или позвоночнике, снижается мышечный тонус. Также проявляются признаки низкого уровня кальция в организме: сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей.
  • II (умеренная). Структурные изменения костей выражены, боль переходит в постоянную, из-за повреждения позвоночника появляется сутулость. Болевой синдром усиливается при нагрузках, появляются судороги в икрах, нарушения в работе сердечной мышцы.
  • III (тяжелая). Большая часть костей разрушена, у пациента нарушена осанка, снижен рост, он испытывает постоянные сильные боли в спине. Поражены сразу несколько отделов позвоночника, повышается риск перелома шейки бедра и ключиц.
  • IV (очень тяжелая). На рентгенограмме кости почти прозрачные, позвонки «сплющены», в связи с чем у пациента значительно уменьшен рост, расширен спинномозговой канал, изменена форма костей. На этой стадии больной не может сам себя обслуживать.

По локализации

Самая тяжелая форма болезни – поражение позвоночника. При этом возрастает риск получить перелом и утратить способность двигаться. По локализации различают следующие виды остеопороза:

  • Шейного отдела. Уменьшается длина шеи, меняется угол наклона головы. Пациенты жалуются на головокружение, тошноту, мышечные боли. Есть большой риск зажатия артерии, которая снабжает кислородом головной мозг.
  • Грудного отдела. Заметно изменяется осанка, учащается сердцебиение, становятся ломкими ногти.
  • Поясничного отдела. При этом поясница «проседает» по направлению внутрь, из-за чего уменьшается расстояние между тазом и ребрами и происходит увеличение живота.

По поражению суставов

Остеопороз может поражать различные суставы:

  • Тазобедренный. Чаще всего поражается в пожилом возрасте, ведет к инвалидности из-за очень низкой скорости восстановления костной ткани. Если сочетается с переломом позвоночника, больной становится инвалидом.
  • Коленный. Происходит износ хряща, затрудняется передвижение, появляется сильная боль из-за того, что кости соприкасаются друг с другом.
  • Голеностопный. При этом человеку трудно не только ходить, но и находиться в состоянии покоя. Постоянно болит стопа и голень.

Как определить остеопороз: диагностика и лечение

Проверить состояние организма и подтвердить или исключить диагноз «остеопороз» можно с помощью лабораторных анализов и инструментальных исследований, из которых наиболее проста и информативна – денситометрия.

Лабораторные анализы:

  • кальций в моче;
  • клинический анализ крови;
  • щелочная фосфатаза (показатель биохимии);
  • ТТГ;
  • маркеры костного разрушения;
  • для мужчин – тестостерон.

Инструментальные методы:

  • рентгенография;
  • денситометрия;
  • биопсия костной ткани;
  • сцинтиграфия костей;
  • МРТ.

Как проверить, есть ли остеопороз, с помощью денситометрии?

Ультразвуковая денситометрия – быстрый и безболезненный способ диагностики. Во время процедуры измеряется скорость распространения УЗ-волн по костной ткани. По более плотным костям ультразвук проходит быстрее. Результат исследования фиксируется компьютером, показатели сравниваются с нормой. Сеанс длится 2-3 минуты, сразу выдается заключение.

Для проведения этой диагностики применяется денситометр Sonost-3000 – оборудование экспертного уровня, которое может выявить потерю даже 2-5% костной массы.

Денситометрия рекомендована:

  • нерожавшим женщинам;
  • женщинам старше 45-ти лет;
  • женщинам, родившим 2-х и более детей;
  • в периоде ранней менопаузы;
  • при нарушении менструального цикла;
  • при наличии вредных привычек;
  • мужчинам после 50-ти лет;
  • в случае дефицита половых гормонов.

Обязательно нужно пройти УЗ-денситометрию, если:

  • часто случаются переломы;
  • был длительный курс глюкокортикостероидов, мочегонных средств, противосудорожных препаратов и антикоагулянтов;
  • диагностирован гиперпаратиреоз или другие нарушения функции паращитовидных желез.

Также показаниями служат:

  • изменение осанки;
  • костные и мышечные боли на фоне перемены погоды;
  • боли в пояснице и груди при статической нагрузке;
  • старческая сутулость;
  • ночные судороги в ногах;
  • разрушение зубов;
  • снижение роста;
  • дефицит массы тела;
  • остеопороз у близких родственников;
  • низкий уровень тестостерона у мужчин;
  • и др.

Терапия остеопороза и клинические рекомендации

Прежде всего нужно знать, какой врач лечит остеопороз: так как причины заболевания могут быть различными, лечением его могут заниматься разные специалисты – ревматолог, травматолог-ортопед, эндокринолог.

Эффективное лечение остеопороза (как раннего, так и после 50-ти лет) может включать физиотерапевтические процедуры, прием медикаментов, корректировку образа жизни и рациона, физические упражнения.

Лекарственная терапия

  • Прием витамина D и препаратов кальция. Потребление этих элементов в нужных дозировках приводит к быстрому повышению минеральной плотности костей и снижению частоты переломов.
  • Бисфосфонаты. Лечение этими препаратами снижает риск переломов на 30-50% и повышает плотность костей.
  • Гормональная терапия (заместительная). Проводится для профилактики и лечения постменопаузальной формы болезни. Лечение приводит к прекращению истончения костей, предотвращению переломов, устранению урогенитальных и вегетативных осложнений климакса.
  • Кальцитонины. Тормозят резорбцию костной ткани, имеют выраженное анальгетическое воздействие.
  • Оссеин-гидроксиапатитный комплекс. Нормализует кальциевый гомеостаз, улучшает костный обмен, стимулирует костеобразование, восстанавливает баланс между процессами костеобразования и резорбции.

Немедикаментозная терапия

  • Ношение корсета (ортезов)

Показано при болях в спине, компрессионных переломах позвоночника. Корсет нужно носить постоянно или с перерывами, обязательно снимая его на ночь.

  • Физкультура, ходьба, аэробные нагрузки.

Полезны регулярные прогулки на свежем воздухе. Нагрузки не должны быть чрезмерными, необходимо исключить силовые виды спорта и те, в которых подразумевается вероятность механических ударов (например, игры с мячом).

Осложнения от остеопороза

Основное осложнение – это травмы опорно-двигательного аппарата, особенно компрессионные переломы позвоночника и микропереломы из-за резкого сдавления суставов. При этом не обязательна большая нагрузка, можно просто споткнуться и упасть, вследствие чего получить перелом.

На фоне переломов позвоночника может возникать сдавливание спинного мозга и нервных окончаний. Из-за этого возможна утрата чувствительности различных участков тела, а также паралич и инвалидизация.

Особенно опасны переломы в пожилом возрасте – только 9% людей (согласно статистике по РФ) возвращаются к нормальной жизни после этого.

Также остеопороз может иметь следующие последствия:

  • препятствие росту, что особенно важно для ребенка или подростка;
  • снижение роста – примерно на 2-4 см в год;
  • нарушение осанки – «горб» в грудном отделе (грудной кифоз);
  • нарушение работы внутренних органов из-за неправильной осанки.

Адрес нашей клиники: Санкт-Петербург, ул. Большая Разночинная, 27 м. Чкаловская